□朱 焱
8月13至18日，第16屆國際艾滋病大會在加拿大多倫多召開。今年適逢艾滋病出世25周年，倡導(dǎo)行之有效而協(xié)調(diào)一致的全球疫病防控策略的呼聲與日俱增。大會官方文件鮮明指出：“國際艾滋病大會將眾多代表匯聚一堂，討論具有政治分歧的生死問題，難免產(chǎn)生爭論。但一定要
開成一個科學(xué)證據(jù)重于意識形態(tài)、結(jié)果重于爭論的大會�！�
艾滋病的政治分歧何在？意識形態(tài)與科學(xué)證據(jù)之爭因何而起？
由簡單變復(fù)雜
25年前，艾滋病僅僅是個醫(yī)學(xué)問題。從1980年10月開始，美國洛杉磯的3個醫(yī)院陸續(xù)收治了5名30歲左右、呈現(xiàn)肺炎癥狀的病人。5個患者都是男同性戀，但互不相識，也沒有共同接觸對象，發(fā)病原因不得而知。美國疾病控制預(yù)防中心1981年6月5日發(fā)行的周報記錄了這5個病歷，這時，2人已死亡，另3個數(shù)月后離開人世。
盡管艾滋病(AIDS)這個詞一年后才出現(xiàn)，但人們把1981年當(dāng)作艾滋病出世的年份。同性戀病例出現(xiàn)后幾個月，相同癥狀又出現(xiàn)在吸毒人群。由于發(fā)病人群特殊，沒人把它當(dāng)成傳染病。但是一年后，當(dāng)艾滋病出現(xiàn)在輸過血的血友病人身上后，傳染病的恐懼出現(xiàn)了。公眾開始恐慌，連警察對付同性戀示威者中的“艾滋病疑似患者”時，都穿戴著特制的手套和面具。也許正是由于疫情始發(fā)于特殊人群，艾滋病注定了不可能僅僅是醫(yī)學(xué)問題。
25年來，艾滋病由“別人”的瘟疫發(fā)展為“我們”身邊的疾病。全世界2500萬人不治身亡，4000萬感染者與病毒奮勇抗?fàn)�。與此同時，疫情飛速蔓延，每天掠奪8000條生命、感染1.4萬人。去年，全世界的新感染者和死亡人數(shù)比以往任何時候都多。聯(lián)合國秘書長安南稱艾滋病“給人類發(fā)展史帶來了一次最嚴(yán)重的倒退”。
值得慶幸的是，人類在與病魔搏斗的同時認(rèn)清了對手。艾滋病雖然不可治愈，卻可預(yù)防、可控制。病毒的傳播方式有限，不會通過日常接觸傳播。性行為和被污針具是罪魁禍?zhǔn)�。性行為造成�?5%的感染，其中3/4是異性性行為傳播，剩下的1/4是男性間性行為造成的。相比較而言，輸血和母嬰傳染比例還很小。此外，因血液污染造成的輸血傳染容易得到有效控制。如此說來，切斷傳染途徑，艾滋病即可銷聲匿跡。但是現(xiàn)實中，問題卻沒這么簡單。
世界衛(wèi)生組織(WHO)中國艾滋病工作組組長、泰國專家威瓦特(Wiwat
Rojanapithayakorn)掰著手指頭對筆者講起了防控艾滋病如何由簡單變得復(fù)雜：“先說性傳播，沒有性行為就沒有艾滋病。簡單吧？不可能。那么就一人一個性伴侶，講忠誠，這也難。性工作，在絕大多數(shù)國家非法�？赡闳枂�，在多少人的腦子里是合法的？再說毒品，那可是樁世界性的大買賣，有需求就有供給！”威瓦特說完擺擺手，“沒那么簡單�！�
威瓦特是泰國“100%安全套”項目的創(chuàng)始人和倡導(dǎo)者，該項目在全國娛樂場所的推廣使泰國艾滋病流行率持續(xù)下降。比起威瓦特，聯(lián)合國副秘書長、艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)執(zhí)行主任皮奧特(Peter
Piot)講得更直白：“艾滋病必然涉及性和毒品，在任何一個社會中，這些都是難以解決的敏感問題。”
這些難以解決的敏感問題讓艾滋病闖出醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域，對經(jīng)濟(jì)發(fā)展、倫理道德、社會穩(wěn)定和國家安全產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。貧困的撒哈拉以南非洲是名副其實的重災(zāi)區(qū)，全世界2/3的感染者集中于此，僅2005年就死亡240萬人。勞動力喪失、家庭破裂、軍隊?wèi)?zhàn)斗力削弱、貧困和疾病惡性循環(huán)，這些現(xiàn)實觸目驚心。然而在血淋淋的教訓(xùn)和嚴(yán)峻的現(xiàn)實面前，同病相憐的人類并沒有同仇敵愾，抗擊肆虐疫情的戰(zhàn)役不但缺乏統(tǒng)一指揮而且充斥著戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)的無休止?fàn)幷摗?
“脆弱群體”之爭
不久前，聯(lián)合國大會艾滋病問題高級別會議在美國紐約召開，140多個國家的政要和800多個非政府組織(NGO)的代表聚集一堂。在開幕式上，秘書長安南呼吁各路諸侯團(tuán)結(jié)一致、共抗惡疫：“我們必須汲取過去25年的主要經(jīng)驗教訓(xùn)：唯有齊心協(xié)力，下定決心，目標(biāo)一致，我們才能戰(zhàn)勝這一疾病�！�
3天后，會議通過政治宣言，安南對其中模棱兩可的“脆弱群體”一詞表示失望和不滿：“要實事求是，怎么能使用一個誰都可以按照自己的意圖解釋的詞匯？要現(xiàn)實，如果把頭埋進(jìn)沙堆，忽視一些人的存在，忽視他們的需要，我們就不可能成功。我們必須緊密地、富有建設(shè)性地幫助那些邊緣化人群——性工作者、注射吸毒者和男同性戀�！痹趪H社會中，聯(lián)合國秘書長素有“是秘書不是長”之稱，安南的話表現(xiàn)出國際社會在艾滋病防治上的分歧和無奈。
“脆弱群體”一直是與會者激烈爭論的焦點。最終文本反復(fù)使用了“脆弱群體”一詞，卻沒有指出具體對象。流行病學(xué)家認(rèn)為，“脆弱群體”的艾滋病流行率很高，如果不幫助他們并有效控制疫情，疾病肯定會蔓延至一般人群。大多數(shù)歐盟國家、NGO以及聯(lián)合國機(jī)構(gòu)都本著實事求是原則強(qiáng)烈要求將三類人明確寫入政治宣言。這和明確主攻方向、對癥下藥是一樣的道理。
但是，一些穆斯林和天主教國家，尤其是深受基督教右翼勢力影響的美國共和黨政府極力反對。他們認(rèn)為賣淫、吸毒和同性戀在許多國家非法，將三類人寫入聯(lián)合國政治宣言意味對上述行為的支持或默許。由于布什政府近年來推廣保守的艾滋病預(yù)防措施，美國一度成為眾矢之的。比如，美國要求接受其防艾資金援助的NGO簽署反對賣淫保證書，這一要求在實踐中嚴(yán)重影響了在高危人群中普及預(yù)防知識的工作，不少行之有效的性工作者之間的同伴教育項目因此夭折。
大批NGO代表對無視“脆弱群體”存在的態(tài)度義憤填膺。各國政要和名流出席大會特別議程的時候，他們站立起來高呼口號，導(dǎo)致警察和保安將100多名示威代表驅(qū)逐出場。政府官員的反應(yīng)雖然理性溫和，但也是針鋒相對。英國的國際發(fā)展大臣本恩(Hillary
Benn)在聯(lián)大會議上直言不諱：“我們行動的根據(jù)必須是行之有效、挽救生命的實踐經(jīng)驗、而不是意識形態(tài)。這意味著提供安全套，并幫助注射吸毒者、性工作者和男同性戀等危險人群減少危害�！备鞣酱斫�(jīng)過艱苦磋商，妥協(xié)后的政治宣言到大會閉幕日凌晨才定稿，保守勢力最終占了上風(fēng)。
UNAIDS最近發(fā)布了《2006年全球艾滋病疫情報告》。600多頁的報告用了整整一個章節(jié)的篇幅討論了“高�！焙汀按嗳酢比巳簡栴}。它援引大量數(shù)據(jù)和調(diào)研結(jié)果，指出這些人群中的防疫投入之低與流行率之高極不相稱，并稱這種現(xiàn)象是資源的嚴(yán)重濫用和不尊重基本人權(quán)。近些年來，大筆國際援助資金流向一般人群的艾滋病預(yù)防項目。而實踐證明，針對“高危”人群的預(yù)防措施目標(biāo)明確，在成功降低艾滋病流行率的國家中起到了關(guān)鍵作用，因此更劃算。
盡管國際社會最近一次防艾努力沒有在“脆弱群體”上取得進(jìn)展，但保守勢力也作出了讓步——“安全套”寫進(jìn)了聯(lián)大艾滋病高級別會議政治宣言。
安全套中的政治
正確使用安全套是阻止艾滋病毒傳播最直接、最有效的辦法，這既是醫(yī)學(xué)事實，也是實踐中的常識。一旦高危人群中出現(xiàn)艾滋病高流行率，如果不加有效控制則會蔓延到一般人群，造成大面積疾病爆發(fā)。實踐證明，推廣使用安全套在這兩個群體中均可以十分有效地預(yù)防和控制疫情。
“100%安全套”項目是針對高危人群設(shè)計的預(yù)防措施。從80年代末開始，在國家領(lǐng)導(dǎo)人的支持下，泰國舉國上下在娛樂場所推廣使用安全套，效果十分明顯。90年代中期以來，該國艾滋病流行率持續(xù)下降，并一度成為亞洲唯一成功控制疫情的國家。
很多人一聽“100%安全套”就皺眉頭，認(rèn)為這是鼓吹亂性。也有人認(rèn)為，該項目無非就是安全套100%地發(fā)放和擺放。其實這個策略的實質(zhì)是在商業(yè)性行為存在的情況下，形成一種游戲規(guī)則壟斷，即不使用安全套，就不能發(fā)生性行為，簡稱“no
condom, no
sex”(無套，無性)。而成功的游戲規(guī)則壟斷有賴于娛樂業(yè)經(jīng)營者、從業(yè)人員、客戶、政府管理者和健康工作者之間的默契，這種默契的契合點是預(yù)防疾病，生命第一。世界銀行的數(shù)據(jù)顯示，如果沒有這個項目，泰國目前的艾滋病流行率可能是實際數(shù)字1.5%的10倍。
在一般人群中，推廣使用安全套也是防止病毒傳播的可靠辦法。與亞洲相比，非洲一般人群中的疫情十分嚴(yán)重，有些國家的流行率高達(dá)30%。高流行率和非洲人的生活方式有關(guān)。
東非的烏干達(dá)曾經(jīng)卓有成效地遏制了疫情，艾滋病流行率從1991年的15%下降到2001年的5%。談到其成功經(jīng)驗，據(jù)WHO駐中國代表處的艾滋病高級顧問、贊比亞人歐康宜(Connie
Osborne)博士認(rèn)為，也許不能說安全套是疾病流行率降低的主要原因，但是它的確有促進(jìn)作用，尤其是在年輕人中間，而新增感染者的一半是年輕人。
然而，世界上反對推廣使用安全套的力量十分強(qiáng)大，其中既有宗教勢力也有政治色彩，首當(dāng)其沖的是美國共和黨政府。布什上臺以來，美國政府大幅增加了對國際艾滋病防治的援助，資金總量在各出資國中位居第一。全球95%的感染者生活在中、低收入國家，2005年，這些國家用于防治艾滋病的資源中有2/3靠發(fā)達(dá)國家援助。因此，美國的援助條件對預(yù)防策略的影響不容忽視。
美國從2003年開始執(zhí)行“總統(tǒng)艾滋病緊急援助計劃”，簡稱PEPFAR。該計劃承諾5年內(nèi)向海外欠發(fā)達(dá)國家投資150億美元，用于艾滋病防治。PEPFAR資金的20%用于預(yù)防，而這其中的1/3必須用于婚前禁欲教育項目。美國的預(yù)防策略是ABC模式，即禁欲abstinence、忠誠being
faithful和安全套condom use。
根據(jù)成功的實踐經(jīng)驗，當(dāng)A、B、C三項措施并重時，ABC預(yù)防模式最為有效。而美國的策略則明顯偏重A和B。安全套發(fā)放只限于高危人群——妓女、卡車司機(jī)、士兵和一方感染的夫妻。盡管全球新增感染者的一半在25歲以下，PEPFAR并沒有把推廣安全套作為青年預(yù)防艾滋病的措施。美國保守黨政府推崇的防艾措施是婚前禁欲和婚后忠誠，用美國第一夫人勞拉·布什的話說：“教育傳播希望”。
該政策在國內(nèi)外引起了軒然大波。反對者認(rèn)為，美國政策暗示，只有高危人群或者罪孽者才使用安全套，這無異于將迫切的實際需要道德化，并導(dǎo)致大眾對安全套產(chǎn)生歧視和羞辱感。誰還會去索取免費安全套？主動進(jìn)行艾滋病咨詢和檢驗的人也會隨之減少。還有人質(zhì)問這種高高在上的道德立場是否現(xiàn)實？禁欲和忠誠當(dāng)然可以杜絕艾滋病，但堂而皇之的辦法行得通嗎？這就好像避免交通意外的上上策是呆在家里哪也別去！
今年4月，美國無黨派審計機(jī)構(gòu)“政府責(zé)任辦公室”發(fā)表了歷時一年完成的PEPFAR預(yù)防項目調(diào)查報告。報告得出結(jié)論，ABC的含義不明確，影響了艾滋病預(yù)防項目的有效性。報告發(fā)表后，美國十分有影響的醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》刊載了一整頁的評論，認(rèn)為PEPFAR的艾滋病預(yù)防政策“缺乏見識并受意識形態(tài)驅(qū)動”。評論呼吁在推廣禁欲和忠誠的同時大力推廣安全套，以挽救更多的生命。更有人指責(zé)布什政府利用艾滋病援助款推銷保守主義宗教議程，因為PEPFAR資金的20%流向了宗教組織。
學(xué)習(xí)烏干達(dá)？
談ABC和PEPFAR繞不開東非國家烏干達(dá)。首先，很多人認(rèn)為ABC模式起源于烏干達(dá)，ABC的實施令該國艾滋病流行率從1991年的15%下降到2001年的5%。其次，在PEPFAR
的防治策略以烏干達(dá)的成功經(jīng)驗為基礎(chǔ)。再次，在2004和2005兩個財政年度中，烏干達(dá)共計從PEPFAR獲得2.13億美元，占資金總量的13%。PEPFAR有15個援助對象國，這13%的比例位居各國之首。
隨著大筆美元涌入烏干達(dá)，人們開始批評烏干達(dá)為了吸引外援，放棄了ABC中的C(安全套)，刻意迎合美國的AB(禁欲和忠誠)偏好。
2003年9月，以闡述和發(fā)揚保守主義公共政策為使命的美國思想庫“傳統(tǒng)基金會”發(fā)表了研究報告《白宮抗擊艾滋病提案：學(xué)習(xí)烏干達(dá)》。報告把烏干達(dá)的成功歸結(jié)為創(chuàng)造了“艾滋病社會疫苗”，并總結(jié)了4點經(jīng)驗：健康的生活方式可以代替危險性行為、禁欲和配偶間的忠誠是防止艾滋病傳播最重要的因素、安全套起不到防止艾滋病毒傳播的主要作用、宗教組織是與艾滋病斗爭的關(guān)鍵參與者。這份報告將推廣安全套的做法比喻成非洲大陸上的“安全套空投”，并稱其將成為醫(yī)學(xué)和道德災(zāi)難。
那么，烏干達(dá)的成功經(jīng)驗到底是什么呢？歐康宜博士認(rèn)為，是幾種因素的綜合作用。首先，國家領(lǐng)導(dǎo)人的坦率。1986年，大多數(shù)非洲國家還在隱瞞和遲疑的時候，烏干達(dá)總統(tǒng)穆塞韋尼就在全國宣傳艾滋病防治，并把這項工作稱為愛國責(zé)任。其次，全民動員，廣泛宣傳ABC，3種辦法哪種合適用哪種。非洲有自己的文化傳統(tǒng)，一夫多妻在很多部族中已經(jīng)制度化了，多性伴侶比較普遍。第三，疫情普遍爆發(fā)后，特別是人們親眼看到自己的家人、朋友相繼死去的時候，ABC開始由知識轉(zhuǎn)變成行為的改變。
當(dāng)烏干達(dá)推行三者兼顧的ABC時，安全套供給從每年400萬只猛增到2001年的1.18億只。但是2004年烏干達(dá)接受PEPFAR援助后，政府以質(zhì)量原因收回免費發(fā)放的安全套，并對現(xiàn)有庫存征收新稅。2005年中期，烏干達(dá)出現(xiàn)了安全套短缺的情況。對這一現(xiàn)象，聯(lián)合國非洲艾滋病特使路易斯(Stephen
Lewis)曾經(jīng)直言不諱地指責(zé)美國：“毫無疑問，PEPFAR和美國政府所遵循的極端政策造成并加劇了烏干達(dá)的安全套危機(jī)。PEPFAR強(qiáng)調(diào)禁欲的做法是對綜合預(yù)防措施的歪曲，并將造成巨大危害。它將毫無疑問導(dǎo)致大量不該出現(xiàn)的感染者�！�
雖然烏干達(dá)政府堅持其預(yù)防策略仍然是ABC平衡并舉。但事實似乎并非如此。2002年美國國會討論PEPFAR提案時，共和黨偏向婚前禁欲項目，而民主黨想為安全套項目拉資金。其間烏干達(dá)第一夫人簡內(nèi)特(Janet
Museveni)飛赴華盛頓呈函共和黨議員，申明禁欲是烏干達(dá)成功的關(guān)鍵。
后來，簡內(nèi)特組織的“烏干達(dá)青年論壇”接受了大筆PEPFAR資金，并在坎帕拉舉行聲勢浩大的貞操游行集會。第一夫人不但把使用安全套與偷竊和謀殺相提并論，而且把艾滋病說成上帝對不道德行為的懲罰。對保持貞潔的女子她則提供獎學(xué)金，并許諾婚禮時贈送洗衣機(jī)。穆塞維尼總統(tǒng)本人也改變了態(tài)度，幾年前他還對拯救國民的安全套充滿感激，現(xiàn)在他則批評那些企圖“套住世界”的人。烏干達(dá)的變化還體現(xiàn)在大街上。幾年前，城鎮(zhèn)路邊的巨大廣告牌上都是安全套，現(xiàn)在變成了女孩子和這樣的文字：“她為婚姻守護(hù)自己，你呢？”
烏干達(dá)這幾年艾滋病預(yù)防的成效如何呢？2005年的流行率是6.7%，比幾年前有所上升。英國《獨立報》6月初刊登了一篇發(fā)自烏干達(dá)首都坎帕拉的報道，結(jié)尾引用了一家醫(yī)院旁邊棺材鋪老板的采訪：“3年前，我一周賣15口棺材。現(xiàn)在一周賣20口大的，7口小的。艾滋病死的人肯定比政府說的多�！�
烏干達(dá)政府預(yù)算的一半來自國外援助。是美國利用烏干達(dá)推行保守主義思想還是烏干達(dá)為了美元迎合美國的艾滋病預(yù)防政策？是非曲直，眾說紛紜。
生命的呼喚
近些年來，國際社會為防治艾滋病做出了巨大努力，每兩年一次的艾滋病大會便是其中之一。今年，2萬與會者聚集多倫多參加400多場各種會議。政治領(lǐng)導(dǎo)人慷慨陳詞、專家學(xué)者交流經(jīng)驗、公司企業(yè)推廣產(chǎn)品、民間團(tuán)體游行示威，這等的熱鬧通過現(xiàn)代化傳媒鋪天蓋地覆蓋全球。然后呢？僅僅提高公眾的防艾意識是不夠的。酗酒傷肝，抽煙傷肺，盡人皆知，戒酒、戒煙的有幾個？更重要的是推廣行之有效的政策和措施。
25年了，疫情蔓延的步伐仍然快于人類防控的腳步。打贏與艾滋病這場曠日持久的惡戰(zhàn)，需要協(xié)調(diào)一致、目標(biāo)明確的部隊，而難就難在思想不統(tǒng)一。
聯(lián)合國10年前成立了艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)，它致力于協(xié)調(diào)，調(diào)研、評估、監(jiān)督世界艾滋病防治工作。UNAIDS駐華辦事處代表雷若舟(Joel
Rehnstrom)博士把防治項目比喻為小孩，而自己的工作只是提供營養(yǎng)助其出世，然后指導(dǎo)、訓(xùn)練他長大，讓他不負(fù)眾望�？墒侨绻⒆硬宦犜捘兀楷F(xiàn)實的緊迫性允許幾個不聽話的孩子呢？國際組織的力量畢竟有限。
一邊是飛速蔓延的疾病不斷吞噬著生命，一邊是政治和意識形態(tài)左右著有限資源的合理使用。挽救生命和意識形態(tài)之輕重不言自明，當(dāng)務(wù)之急是把人的生命放在首位，以實用的態(tài)度推廣行之有效的預(yù)防和控制措施。有什么比挽救生命更迫切呢？
責(zé)任編輯：林彥婷
