5月8日上午，

青島市商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)“琴島e保”產(chǎn)品發(fā)布會(huì)

在青島國際會(huì)議中心圓滿舉行。

不限年齡、不限職業(yè)

不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢

只要參加了青島市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保

無論是初生嬰兒還是高齡老人

無論是身患疾病還是身體健康

均可以參加“琴島e保”

為什么要實(shí)施普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)？

實(shí)施普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)是完善保障體系的需要。

青島市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，已建立起以職工和居民基本醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，困難群眾醫(yī)療救助為托底的，多層次、全覆蓋、具有青島特色的醫(yī)療保障制度體系。目前，我市參保人數(shù)達(dá)到896萬人，其中職工參保約416萬人，居民參保約480萬人。

但實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，患病群眾醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用雖然報(bào)銷水平較高，但經(jīng)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以及臨床必需的醫(yī)保目錄范圍外自負(fù)部分，疊加成為個(gè)人較高負(fù)擔(dān)的重要因素，迫切需要通過進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障架構(gòu)體系來減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在這一背景下，我市認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒外地正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合青島實(shí)際，積極研發(fā)了“琴島e?！边@個(gè)產(chǎn)品，這為進(jìn)一步提升我市整體醫(yī)療保障水平開啟了良好的開端。

在項(xiàng)目啟動(dòng)前期，遴選中國人壽青島市分公司、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、中國人民健康青島分公司等5家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成共保體，并推選中國人壽青島市分公司作為主承保方，牽頭項(xiàng)目整體推進(jìn)。目前，“琴島e?！蔽⑿殴娞柾侗Ｏ到y(tǒng)已全面完成，并順利通過聯(lián)調(diào)聯(lián)試。特別是在基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上改造建設(shè)“琴島e保”的“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，目前也在順利推進(jìn)。這些工作，對確保項(xiàng)目順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

“琴島e?！敝攸c(diǎn)關(guān)注什么問題？

“琴島e?！敝攸c(diǎn)關(guān)注群眾難點(diǎn)和痛點(diǎn)問題。

根據(jù)對近三年來我市參保人實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況的研究，分析個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例結(jié)構(gòu)，保險(xiǎn)公司在研究設(shè)計(jì)“琴島e?！表?xiàng)目的保障內(nèi)容時(shí)，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重的難點(diǎn)、痛點(diǎn)，設(shè)定了四重保障責(zé)任。

一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線1．8萬元以上部分，由“琴島e保”按70％比例賠付。

二是醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員發(fā)生的符合門診慢特病規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用，同樣按上述標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。對于生效前已經(jīng)辦理醫(yī)保門診慢特病的老病號，其門診費(fèi)用仍然可以由“琴島e?！庇枰詧?bào)銷（報(bào)銷比例略有降低），這是區(qū)別于普通商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要表現(xiàn)。上述兩項(xiàng)保障內(nèi)容，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為150萬元。

三是醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費(fèi)用報(bào)銷。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需要使用的醫(yī)保規(guī)定外的合理藥品費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線2萬元以上部分，由“琴島e保”按60％比例賠付。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為100萬元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續(xù)還將根據(jù)理賠情況適時(shí)進(jìn)行增減調(diào)整。

四是特藥／特材費(fèi)用報(bào)銷。針對惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險(xiǎn)生效期間，參保人員因病情需要使用醫(yī)保規(guī)定外的特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱特藥特材），每種特藥／特材費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線2萬元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)所有特藥及特材累計(jì)最高賠付限額為50萬元。參保人員之前已享受相關(guān)特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材報(bào)銷的，參加“琴島e保”后仍按照一定比例給予賠付（略低于健康參保群體）。目前我市已確定特藥特材品種為15種，將根據(jù)理賠情況和群眾需求，由承保機(jī)構(gòu)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

“琴島e保”產(chǎn)品有哪些特點(diǎn)？

“琴島e?！碑a(chǎn)品具有鮮明的便民惠民特征?！扒賺ue?！笔且豢钤谡笇?dǎo)下，與基本醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題的一款市場化的惠民產(chǎn)品，既要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)保風(fēng)險(xiǎn)的作用，又要突破商業(yè)保險(xiǎn)的部分局限，真正做到有點(diǎn)有面、惠及民生。

一是堅(jiān)持“四不限”。對投保人不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢。只要參加了我市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的，無論是初生嬰兒還是高齡老人，無論是身患疾病還是身體健康，均可以參加“琴島e?！?；凡是正常享受醫(yī)保待遇的投保人，均可以正常享受“琴島e?！钡南嚓P(guān)保障待遇。

二是低保費(fèi)高保障。該項(xiàng)產(chǎn)品堅(jiān)持保本微利原則，每年僅需139元，即可享受高達(dá)300萬元的保障額度，從醫(yī)保范圍內(nèi)住院費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費(fèi)用、醫(yī)保范圍外藥品費(fèi)用、特藥特材費(fèi)用四個(gè)維度，進(jìn)行全方位保障。保費(fèi)設(shè)定和待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，將根據(jù)資金運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，該產(chǎn)品支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為自己及親屬支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ǖ馁~戶共濟(jì)。

三是與基本醫(yī)保待遇緊密銜接。投保人發(fā)生住院或門診慢特病治療費(fèi)，首先經(jīng)社會(huì)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，剩下的合規(guī)部分由“琴島e保”進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。對醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用、目錄范圍外藥品費(fèi)用等不同情形，設(shè)定多個(gè)層次的待遇保障水平，切實(shí)降低參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。也就是說，不論是醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，還是醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自負(fù)部分，均可以根據(jù)臨床實(shí)際情況給予一定比例的報(bào)銷，這對緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的保障短板將發(fā)揮積極的補(bǔ)充保障作用。

四是線上投保便捷高效。我市參保人可通過“琴島e?！蔽⑿殴娞?、“青島醫(yī)保”微信公眾號、各區(qū)（市）醫(yī)療保障局微信公眾號、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)微信公眾號、各共保體公司官方微信公眾號等進(jìn)行投保，也可掃描相關(guān)權(quán)威媒體專欄報(bào)道中的二維碼、共保體公司銷售人員專屬二維碼跳轉(zhuǎn)微信公眾號投保，相關(guān)費(fèi)用直接關(guān)聯(lián)劃轉(zhuǎn)。這種投保和繳費(fèi)方式，突破了傳統(tǒng)模式，更加便捷高效。

五是減少墊資和跑腿麻煩。“一站式”理賠服務(wù)，便捷高效。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處于正常享受統(tǒng)籌待遇狀態(tài)的投保人，在出院時(shí)進(jìn)行理賠款實(shí)時(shí)結(jié)算，無需墊資，無需遞交理賠材料。這種理賠方式，對傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)是重大突破，省去了投保人報(bào)案、提交材料、審核、撥付等繁瑣環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院出院時(shí)“無感”結(jié)算報(bào)銷。

市政府領(lǐng)導(dǎo)欒新，市醫(yī)療保障局、銀保監(jiān)局、財(cái)政局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，各區(qū)市政府分管領(lǐng)導(dǎo)，市直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，中國人壽保險(xiǎn)青島市分公司等5家保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)人，以及市屬相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人參加發(fā)布會(huì)。

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來源 ｜青島早報(bào)記者 劉文超